БОЛЕЗНЬ ИЦЁНКО-КУШИНГА

мед.

Болезнь Ицёнко-Кушинга — гиперкортицизм в связи с избыточной секрецией АКТГ передней долей гипофиза (70% всех случаев гиперкортицизма). Наиболее часто возникает в возрасте 20-40 лет. У женщин наблюдают в 5 раз чаще, чем у мужчин.

✎ Этиология и патогенез обусловлены изменением контроля секреции АКТГ вследствие снижения ингибирующего эффекта гипоталами-ческого дофамина на секрецию кортикотропного рилизинг-гормона (КРГ) и АКТГ с последующим повышением содержания АКТГ и глю-кокортикоидов

● Секретирующая АКТГ базофильная или хромофоб-ная аденома гипофиза — в большинстве случаев (в 10% — макроаденома, в 90% — микроаденома)

● Усиление синтеза АКТГ приводит к надпочечниковым и вненадпочечниковым эффектам

● Надпочечниковые — повышение содержания глюкокортикоидов и андрогенов сетчатого слоя коры надпочечников. В меньшей степени АКТГ влияет на повышение концентрации минералокортикоидов

● Вненадпочечниковые — гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (в 10% случаев) и психические расстройства

● Повышение продукции глюкокортикоидов — ключевой момент патогенеза болезни Ицёнко-Кушинга. Эффекты:

● Катаболическое действие на белковый и углеводный обмен приводит к атрофии мышечной (в т.ч. сердечной) ткани и кожи, а также гипергликемии с развитием стероидного диабета (в 20% случаев). В патогенезе стероидного диабета также играют роль относительная недостаточность инсулина (с усилением глюконеогенеза в печени) и инсулинорезистентность

● Анаболическое действие на жировой обмен приводит к ожирению (более 90% случаев)

● Минерал о-кортикоидная активность способствует активации системы ренин-ан-гиотензин-альдостерон с развитием артериальной гипертёнзии и гипо-калиемии. Определённое значение в патогенезе артериальной гипертёнзии имеет потенцирование глюкокортикоидами эффекта ка-техоламинов и биогенных аминов (в частности, серотонина)

● Катаболическое действие на костную ткань приводит к снижению способности костной ткани фиксировать кальций и развитию остеопороза (более 80% случаев). Определённую роль в патогенезе остеопороза играет уменьшение глюкокортикоидами реабсорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением процессов гидроксилирования кальциферола

● Подавление специфического иммунитета приводит к развитию вторичного иммунодефицита

● Повышение секреции андрогенов (тестостерона) надпочечниками приводит к снижению гонадотропной функции гипофиза и развитию половых расстройств

● Изменение секреции других тропных гормонов — снижение уровня СТГ и ТТГ, увеличение содержания пролактина. Факторы риска

● Беременность и роды

● Травмы головного мозга

● Инфекционные поражения ЦНС (энцефалиты, арахноидиты). Патоморфология

● Гранулы Крука — гранулы в базофильных клетках передней доли гипофиза

● Гиперплазия и/или гипертрофия обоих надпочечников

● Атрофические изменения в мышцах и эндокринных железах.

.

❐ Клиническая картина

● Симптомы нарушения жирового обмена определяют кушингоидную внешность:

● Лунообразное лицо (отложение жира на лице)

● Отложение жировой ткани на шее (бизоний горб] и верхней части туловища, но не на конечностях

● Симптомы нарушения белкового обмена:

● Мышечная слабость — стероидная миопатия

● Стероидная кардиопатия

● Полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета на коже живота, груди и бёдер

● Предрасположенность к возникновению синяков (в связи с повышенной ломкостью капилляров)

● Симптомы нарушения углеводного обмена — стероидный диабет или снижение толерантности к

глюкозе с быстро нарастающей гипергликемией и/или гликозурией

● Артериальная гипертёнзия

● Остеопороз

● Расстройства гормональной регуляции (аменорея, бесплодие, гирсутизм, акне)

● Образование трофических язв и гнойничковых поражений кожи (вследствие развития вторичного иммунодефицита)

● Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (эффект АКТГ), обьино в местах трения кожи — важный дифференциально-диагностический признак

● Эмоциональная лабильность, депрессия, эйфория

● У детей — задержка роста.

Лабораторная диагностика

● Повышение суточной экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в 2-3 раза по сравнению с нормой.

● Повышение содержания кортизола в плазме в 2-3 раза по сравнению с нормой (наиболее достоверно ночное повышение).

● Повышение уровня АКТГ в плазме до 200 пг/мл (наиболее достоверно ночное повышение) — важный дифференциально-диагностический признак

● При глюкостероме вследствие чрезмерной продукции кортизола секреция АКТГ гипофизом подавляется, что приводит к снижению его уровня в плазме

● При синдроме эктопической продукции АКТГ его концентрация превышает 200 пг/мл.

● Проба с дексаметазоном — снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% — важный дифференциально-диагностический признак

● Ночной тест подавления дексаметазоном — тест первичной диагностики при подозрении на болезнь или синдром Ицёнко-Кушинга. Больной принимает 1 мг дексаметазона внутрь в 11 ч вечера, и на следующее утро в 8 ч определяют содержание кортизола сыворотки

● Уровень кортизола сыворотки крови ниже 5 мкг% указывает на нормальное подавление АКТГ и кортизола дексаметазоном. Тест считают чувствительным, поэтому дальнейшего уточнения диагноза не проводят

● У больных с болезнью или синдромом Ицёнко-Кушинга концентрация кортизола — выше 5 мкг% (обычно превышает 10 мкг%). Тест не очень специфичен, любой стресс часто вызывает ложноположительный результат, поэтому необходимо дальнейшее обследование

● Стандартный тест подавления дексаметазоном -наиболее надёжный тест диагностики болезни и синдрома Ицёнко-Кушинга, хотя ложноположительные и ложноотрицательные результаты наблюдают примерно в 10-20% случаев. Подавление гипота-ламр-гипофизарно-надпочечниковой системы исследуют при введении дексаметазона как в низких, так и в высоких дозах, каждая -в течение 2 дней с измерением концентрации кортизола в сыворотке и уровня 17-ОКС в моче на второй день. При болезни Ицёнко-Кушинга реакция на дексаметазон не искажена, но возникает в ответ на высокие, а не на низкие дозы дексаметазона. Больные с глю-костеромой и эктопической секрецией АКТГ вырабатывают глюко-кортикоиды автономно. Даже высокие дозы дексаметазона не вызывают их подавления

● Ночной тест подавления большой дозой дексаметазона удобнее в исполнении, чем стандартный тест. Концентрацию кортизола сыворотки крови определяют в 8 ч утра в течение двух дней подряд, в 11 ч вечера первого дня принимают 8 мг дексаметазона. Падение уровня кортизола сыворотки >50% на второй день указывает на отсутствие подавления и идентично отсутствию подавления большой дозой дексаметазона в стандартном тесте.

● Тест стимуляции кортиколиберином. Парентерально вводят корти-колиберин и измеряют уровень АКТГ и кортизола. При болезни Ицёнко-Кушинга показатели обычно повышены, отсутствие ответа свидетельствует об эктопическом или надпочечниковом генезе гиперкортицизма.

● Другие критерии

● Гипергликемия и глюкозурия

● Гиперлипидемия

● Гипокалиемия

● Нейтрофильный лейкоцитоз

● Лимфопения

● Эозинопения.

.

❐ Специальные исследования

● Рентгенография черепа позволяет выявить макроаденомы гипофиза (10% случаев), рентгенография поясничного отдела позвоночника -остеопороз.

● КГ головного мозга с введением контраста позволяет выявить около 50% аденом гипофиза. МРТ с гадолиновым контрастом — метод выбора — выявляет около 75% таких опухолей.

● КГ надпочечников позволяет выявить гиперплазию надпочечников. Равномерное увеличение обоих надпочечников предполагает болезнь Ицёнко-Кушинга или синдром эктопической продукции АКТГ. Увеличение одного надпочечника при наличии соответствующей клиники предполагает глюкостерому.

● Радиоизотопное исследование с использованием 19-йодхолестери-на, меченного радиоактивным йодом, выявляет двустороннюю гиперплазию в случае болезни Ицёнко-Кушинга или синдрома эктопической продукции АКТГ, при глюкостероме — несимметричное поглощение препарата.

● Определение АКТГ в крови из нижнего каменистого синуса и периферических вен. Забирают пробы крови из периферических вен и (путём катетеризации) из нижнего каменистого синуса твёрдой мозговой оболочки. Соотношение уровня АКТГ в крови синуса к уровню АКТГ в периферических венах больше 2,0 наблюдают при болезни Ицёнко-Кушинга, тогда как соотношение менее 1,5 характерно для синдрома эктопической продукции АКТГ. Дифференциальный диагноз

● Синдром Ицёнко-Кушинга

● Ожирение, протекающее с артериальной гипертёнзией и нарушениями Углеводного обмена

● Функциональный гиперкортицизм при алкоголизме и при беременности

● Адреногенитальный синдром.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Хирургическое лечение — лечение выбо-ра

● Метод выбора — транссфеноидальная резекция гипофиза. Даже если при КГ или МРТ опухоль не выявлена, при транссфеноидальном обследовании удаётся обнаружить мик-цраденому. Операция успешна в 50-95% случаев и сопро-эдждается установлением в последующем нормальной функ-фга гипофиза и надпочечников и излечением болезни Иценко-Кушинга

● Двусторонняя адреналэктомия излечивает болезнь Ицёнко-Кушинга, но у больного развивается болезнь Адиссона

● возникает необходимость пожизненного возмещения стероидов. Кроме того, в некоторых случаях вслед за адреналэкто-мией развивается синдром Нельсона, при котором аденома гипофиза начинает быстро расти, т.к. она больше не ингиби-фуется повышенным уровнем кортизола

● Лучевая терапия как основной (при микроаденомах гипофиза) или дополнительный (при макроаденомах) метод лечения

● Регулярный контроль

функциональной активности надпочечников

● Диета с высоким содержанием белка и калия.

✎ Лекарственная терапия:

● Резерпин 1 мг/сут в течение 3-6 нес после проведения лучевой терапии — снижает как АД, так и секрецию АКТГ гипофизом

● Бромокриптин по 5 мг/сут в течение 6-12 мес — снижает секрецию АКТГ гипофизом

● Кетоконазол по 400-600 мг 2 р/сут — угнетает синтез кортизола

● Послеоперационная поддерживающая терапия глю-кокортикоидами (после адреналэктомии — на протяжении

● сам жизни)

● Митотан (хлодитан) в дозе 0,5 г 4 р/сут, за-<�ИМ:10 0,1 г/кг/сут в 3 приёма в сочетании с кортизолом по 20 мг/сут

● Аминоглютетимид по 250 мг 2-4 р/сут

● Мети-рапон

● Симптоматическая терапия направлена на коррекцию белкового (анаболические стероиды), минерального (препараты калия, спиронолактон) и углеводного (бигуаниды в Сочетании с препаратами инсулина) обмена, мочегонные средства, Сердечные гликозиды и т.д.

✎ Синоним: Гипофизарный базофилизм

✎ Примечание: От болезни Ицёнко-Кушинга следует отличать синдром Ицёнко-Кушинга См. также Синдром Ицёнко-Кушинга Сокращение. 17-ОКС- 17-оксикортикостероиды МКБ

● Е24 Синдром Ицёнко-Кушинга

● Е24.0 Болезнь Ицёнко-Кушинга гипофизарного происхождения