БОЛЕЗНЬ ОЖОГОВАЯ

мед.

Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного — 20%.

Периоды ожоговой болезни

● Ожоговый шок — первые двое суток

● Острая ожоговая токсемия — от 4 до 10-15 сут

● Септикотоксемия — до конца 3-5 нед

● Реконвалесценция.

Ожоговый шок

● Степени тяжести ожогового шока:

● I степень — лёгкая

● При поверхностных ожогах, занимаю • щих до 20-25% поверхности тела (глубокие до 10%)

● Температура тела субфебрильная

● Пульс — 90-100/мин

● АД нормальное

● Диурез — периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы

● Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут,

● II степень — средней тяжести

● При ожогах 20-40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%)

● Температура тела субфебрильная или нормальная

● Пульс

- 100-130/мин

● АД — лабильное, периодически снижающееся до 90-95/60-70 мм рт.ст.

● Диурез — стойкая олигурия. Суточный диурез — 400-600 мл

● Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога.

● III степень — тяжёлая

● При ожогах 40-60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%)

● Температура тела нормальная, часто понижена

● Пульс

- более 130/мин

● АД — продолжительные периоды.падения ниже 90/60 мм рт.ст.

● Диурез — олигоанурия. Суточный объём — менее 400 мл

● Большинство пострадавших погибают.

● IV степень — крайне тяжёлая

● Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более)

● Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные — в ближайшие дни.

● Патогенез

● Поверхностные слои кожи отмирают при температуре 60-65 °С, связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний.

● Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45-60 "С.

● В этой зоне паранекроза образуются токсические и биологически активные вещества, вызывающие;

● Расстройства микроциркуляции

● Расстройства регионарного и центрального кровообращения

● Нарушение водно-солевого баланса

● Нарушение КЩР.

● Клиническая картина

● Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей

● Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможенностью

● Спутанное сознание

● Расстройства терморегуляции:

● Гипотермия

● Озноб

● Мышечная дрожь

● Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой — более 2 °С

● Цианоз кожи, не повреждённой ожогом

● Жажда

● Икота

● Неукротимая рвота

● Парез ЖКТ

● Частота пульса в 1 сут достигает в среднем ПО в мин, далее нарастает до 116-120/мин

● В отличие от травматического шока, обычно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько повышенного АД

● Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки)

● Цвет мочи — тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью.

● Лабораторные исследования

● При уменьшении диуреза возрастает относительная плотность мочи

● Протеинурия

● Гемоконцентрация:

● Содержание Нb повышается до 112 г/л

● Ш возрастает до 60%

● Лейкоцитоз до 20-24х109/л

● Гипопротеинемия

● Гиперкалиемия до 7-8,7, ммоль/л

● Уменьшение ОЦК почти в 3 раза по ртношению к исходному

● Снижение ЦВД.

Острая ожоговая токсемия

● Длится от 2-4 до 10-15 сут. Конец этого периода ожоговой болезни совпадает с моментом выраженного нагноения ожо-говых ран.

● Патогенез

● Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации

● Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами

● Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность.

● Клиническая картина

● Лихорадка

● Изменения нервно-психической деятельности — нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации

● Токсический миокардит -тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД

● Изменения ЖКТ — боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые язвы

● Токсический гепатит

● Изменения органов дыхания — пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких

● Рано образуются пролежни

● Полиурия.

● Лабораторные исследования

● Относительная плотность мочи уменьшается

● Протеинурия

● Микрогематурия

● Гемоконцен-трация сменяется анемией — снижаются Ht, количество эритроцитов

● Гиперлейкоцитоз до ЗОх 109/л

● Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Ожоговая септикотоксемия

● Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.

● Патогенез

● Приблизительно с 11-15 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений

● При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны:

● со значительной потерей белка через раны

● с деятельностью микрофлоры

● с всасыванием токсических продуктов распада.

● Клиническая картина

● Интермйттирующая лихорадка продолжительностью от 2-3 нед до 2-3 мес

● Значительное гнойное отделяемое из раны

● Раны покрыты бледными атрофич-ными грануляциями с серым налётом

● Эпителизация приостанавливается

● Образовавшийся эпителий частично или

полностью дизируется

● Вялость

● Бессонница

● Отсутствие аппетита

● Ожоговое истощение:

● Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3,первоначальной

● Общая ареактивность

● Атрофия мышц

● Тугоподвижность суставов

● Усиление кровоточивости

● Полиурия

● Пролежни

● Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.

● Лабораторные исследования

● Гипопротеинемия до 40 г/л и ниже

● Билирубинемия

● Снижение относительной плотности мочи

● Протеинурия

● В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей, анаэробы.

.

❐ Лечение:

✎ Лечение ожогового шока

● Согревание пострадавшего

● Укрывание одеялами

● Помещение под каркас

● Методы контактного согревания грелками вредны из-за отвлечения части крови на периферию.

● Обильное питьё (при отсутствии рвоты): горячий сладкий чай, кофе, щелочная минеральная вода, простые щёлочно-солевые растворы (1-2 г питьевой соды и 3-4 г поваренной соли на 1 л воды). Жажду нельзя утолять бессолевыми растворами во избежание водного отравления.

● Правило трёх катетеров

● Первый — в нос для инсуффля-ции кислорода

● Второй — в мочевой пузырь для контроля диуреза

● Третий — в центральную вену для проведения инфу-зионной терапии.

● Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте).

● Введение газоотводной трубки (при метеоризме).

● Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами

● Анальгин 2 мл 50% р-ра

● Промедол 1-2 мл 2% р-ра

● Дроперидол 0,5 мг/кг

● Димедрол 1 мл. 1% р-ра

● Пипольфен (дипразин) 1 мл 2,5% р-ра.

● Новокаиновые блокады f Двусторонняя вагосимпатическая при ожогах верхней половины тела, особенно дыхательных путей

● Двусторонняя паранефральная при ожогах нижней половины тела

● Футлярная при изолированных ожогах конечностей.

● Инфузионно-трансфузионная терапия — основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза

● Натив-ные коллоиды

● Плазма нативная по 0,3 мл/кг и на 1% площади ожога (например, больному массой 60 кг с ожогом 30% поверхности тела потребуется: 0,3 х 60 х 30 = 540 мл плазмы)

● Альбумин сывороточный (1 г соответствует 20 мл плазмы)

● Протеин

● Цельная кровь (10 мл на 1% площади ожога)

● Синтетические коллоиды: реополиглюкин, реома-кродекс, гемодез, желатиноль, полиглюкин, макродекс

● Осмотические диуретики:

● Маннитол (маннит) по 1-1,5 г/кг в/в 2-3 р/сут

● Мочевина 1 г/кг сухого вещества в виде 30% р-ра в/в

● Глюкоза (80-100 мл 20-40% р-ра с инсулином) в/в

● Натрия тиосульфат 30-50 мл 30% р-ра 3-4 р/сут в/в t Кристаллоидные р-ры: Рйнгера, лактасол, 10% р-р NaCl 50-100 мл в/в

● Инфузия глюкозы (5-10% р-р 500 мл/сут) с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы

● Количество вводимых жидкостей по формуле Эванса определяют из расчёта 1 мл на каждый процент площади ожога и каждый килограмм массы тела больного

● Соотношение коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке — 2:1:1.

● Гидрокортизон по 50-100 мг 2-3 р/сут, преднизолон по 60-90 мг/сут,

● Кокарбоксилаза по 50-100мг 2 р/сут, АТФ по 1 мл 1% р-ра 1-2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5-10 мл 5% р-ра.

● Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кордиамин по 1-2 мл 2 р/сут и/к, эуфиллин по 5-10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут — по показаниям.

✎ Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии

● Дезинтоксикационная терапия

● Гемодез 100-400 мл в/в

● Реополиглюкин 400-800 мл в/в

● Р-р Рйнгера

● Лактасол.

● Профилактика и лечение нарушений обмена

● Альбумин 100-200 мл в/в

● Гемотрансфузии по 250-500 мл 2-3 р/нед

● Белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопеп-тид

● Витамины — никотиновая кислота, группы В (Вр В6, В|2), аскорбиновая кислота.

● Антибиотикотерапия.

● Анаболические вещества

● Стероидные д Метандростенолон по 5 мг 1-2 р/сут перед едой

● Метиландростендиол по 25 мг внутрь 1-2 р/сут сублингвально перед едой

● Ретаболил 50 мг в/и 1 р/нед

● Нестероидные — калия оротат.

● Стимуляторы регенерации

● Пентоксил по 0,2-0,3 г 3-4 р/сут

после еды

● Метилурацил по 0,5-1 г 3-4 р/сут. Местное лечение ожогов

● Пострадавшему в состоянии ожогового шока туалет ожоговой раны не проводят

● Раны прикрывают сухими асептическими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными р-рами антисептиков

● При наличии плотного циркулярного ожогового струпа показана деком-прессионная некротомия.

✎ См. также:. Ожоги. Недостаточность почечная острая, Синдром

длительного раздавливания

МКБ Т20-Т32 Термические и химические ожоги