ИНТОКСИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

мед.

Интоксикация сердечными гликозидами (СГ) — состояние, развивающееся в результате токсического воздействия СГ. Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть СГ циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже — хроническое.

Частота — 5-23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие СГ. Этиология

● Передозировка СГ (вт.ч. при суицидальных попытках)

● Отравление растениями, содержащими СГ. Факторы риска

● Гипоксия

● Гипокалиемия (в т.ч. при приёме диуретиков, выводящих из организма калий, или глюкокортикоидов)

● Гипер-кальциемия

● Гипомагниемия

● ИМ

● Постинфарктный кардиосклероз

● Перенесённые в прошлом операции на сердце

● Печёночная или почечная недостаточность

● Гемодиализ.

.

❐ Клиническая картина

● Симптомы нарушения ритма:

● брадикардия, экстрасистолия (особенно бигеминия)

● тахикардия (особенно пароксизмаль-ная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии

● мерцательная аритмия.

● Симптомы нарушения функций ЖКТ:

● анорексия

● боли в животе

● тошнота, рвота

● диарея.

● Симптомы нарушения функций ЦНС:

● головная боль

● головокружение

● ночные кошмары

● депрессия

● галлюцинации

● делирий

● снижение остроты зрения

● нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна)

● слепота.

ЭКГ-признаки

● Депрессия сегмента S-T

● Удлинение интервала P-Q >0,20 с

● Снижение, инверсия зубца Т

● Укорочение интервала Q-T

● Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ:

● синусовая брадикардия

● экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии)

● ускоренный ритм из предсердно-желудочкового соединения

● пароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла

● трепетание предсердий

● АВ блокада типа Венкебаха

● блокада ножек пучка Киса

● предсердная тахикардия с АВ блокадой

● двунаправленная желудочковая тахикардия. Лабораторные исследования

● Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина >2 нг/мл [>5,1 нмоль/л], для дигитоксина >35 нг/мл)

● Гипокалиемия.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Режим — стационарный с ограничением физической активности

● Отмена препаратов наперстянки

● Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия — на верхней границе нормы: 5,5 ммоль/л)

● Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а также В-Адреноблокаторов и В-Адрено-миметиков

● Временная трансвенозная электрокардиостимуляция при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ блокады с приступами Морганъи-Адамса-Стбкса).

✎ Лекарственная терапия:

● При брадикардии — атропин.

● При интоксикации на фоне гипокалиемии — препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с гипертрофией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.

● При желудочковых аритмиях.

● Лидокаин 50-100мг в/в в течение 3-4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.

● Фенитоин (дифенин) по 100 мг через каждые 3-5 мин (общая доза — 1 000 мг) или в/в капельно в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 и более часов; для поддерживающего лечения -400-600 мг в таблетках или капсулах внутрь 1 р/сут.

● Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек.

● Для ускорения клиренса гликозида — активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч или холестирамин по 4 г каждые 6 ч.

● Коррекция ацидоза.

● При тяжёлых угрожающих жизни аритмиях, связанных с передозировкой дигоксина или дигитоксина, — иммунный дигоксиновый фрагмент (дигоксинспецифические AT) дигибинд.

Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации.

.

❐ Наблюдение

● Частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и СГ в плазме крови

● Контроль за функциями почек. Профилактика

● Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ

● Контроль за концентрацией калия в плазме крови.

✎ Сокращения: СГ — сердечные гликозиды

✎ МКБ: Т46.0 Отравление сердечными гликозидами и препаратами

аналогичного действия

✎ Примечание: Тахикардия желудочковая двунаправленная — желудочковая тахикардия, при которой комплексы QRS на ЭКГ попеременно положительны и отрицательны.