КРОВОИЗЛИЯНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ
мед.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10-28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55-60 лет.
.
❐ Этиология
● Травма — наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК
● Спонтанные САК
● Разрыв внутричерепных аневризм: 75-80% спонтанных САК
● Артериовенозные мальформации: 4-5% случаев
● Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС
● Опухоли (редко)
● Расслаивающая аневризма сонной артерии
● Причина остаётся неизвестной в 14-22% случаев.
.
❐ Факторы риска
● Артериальная гипертёнзия
● Курение
● Пероральные контрацептивы
● Злоупотребление алкоголем (спорно)
● Суточные колебания АД
● Беременность и роды
● Риск немного повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у пациентов с аневризмами головного мозга
● Риск возникновения увеличивается с возрастом
● Употребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (например, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) следует добавить одну степень
● Степень 0 — неразорвавшаяся аневризма
● Степень 1 — асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц
● Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, но имеется неврологический дефицит
● Степень 2 — парез черепных нервов (например, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц
● Степень 3 — невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение
● Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность
● Степень 5 — глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов.
.
❐ Клиническая картина
● Внезапное возникновение сильной головной боли, обычно с тошнотой, рвотой и утратой сознания
● Самый частый симптом (97% случаев)
● Обычно очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни)
● Внезапное начало
● Боль может стихать, и пациент не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль — у 30-60% пациентов с САК)
● В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК.
● Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особенно глазодвигательного, приводящая к диплопии).
● Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью.
● Менингизм
● Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6-24 ч
● Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского.
● Внутриглазное кровоизлияние.
● У 50% пациентов с аневризмами наблюдают тревожные симптомы обычно за 6-20 дней до САК.
● 30% аневризматических САК возникает во время сна.
.
❐ Диагностика
● Последовательность диагностических процедур:
● КТ без контрастирования
● Поясничная пункция в подозрительных случаях
● Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности
● КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21 % разрывов аневризм), наличие гематомы, инфаркта, количество крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах
● Люмбальная пункция — давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при последовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия обычно развивается через 1-2 дня и не ранее чем через 6 ч
● МРТ неинформативна в первые 24-48 ч, особенно при небольших САК
● Церебральная ангиография позволяет выявить источник (обычно аневризму) в 80-86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается ранее 3 дней после САК).
.
❐ Дифференциальный диагноз
● Внутричерепные гематомы
● Менингит
● Острый (обычно первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (например, доброкачественная оргазмическая цефалгия).
.
❐ Лечение:
Тактика ведения
● Госпитализация в палату интенсивной терапии
● Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга
● Оценка витальных функций каждый час
● Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом
● Покой
● Сестринский, уход:
● Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости
● Пневмокомпрессионные манжеты на голени
● Катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или не может контролировать мочеиспускание
● Отсутствие сознания — установка назогастраль-ного зонда.
✎ Диета:
● Хирургическое лечение — голод
● Консервативное ведение — только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация
● Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, необходимости проведения частых лабораторных анализов.
● Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (например, при стридорозном дыхании).
● Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике.
● ЭКГ-мониторирование.
● Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% пациентов; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено.
✎ Лекарственная терапия:
● 0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100-125 мл/ч.
● Затем (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1.
● Для профилактики судорог — дифенин в начальной дозе 17 мг/кг. затем по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30-60 Mi-каждые 6 ч (способствует также снижению АД).
● Анальгетики.
● Дексаметазон — обычно в предоперационном периоде перед трепанацией.
● Слабительные средства — пациентам, способным принимать пищу через рот.
● Противорвотные средства — при необходимости.
● Средства, улучшающие мозговое кровообращение, например нимодипин по 60 мг внутрь каждые 4 ч.
● Блокаторы Н2-рецепторов (например, ранитидин) — для профилактики стрессовых язв.
● Не следует применять ацетилсалициловую кислоту, декстран, гепарин.
● Оксигенотерапия у неинтубированных пациентов; 2 л О, через носовые канюли при необходимости, основанной на оценке газового состава крови.
● Антигипертензивные средства — по показаниям.
✎ Хирургическое лечение
● Больных с САК 1 и 2 степеней оперируют, как только установлен диагноз аневризмы
● При 3 и более степенях проводят терапию до тех пор, пока состояние не улучшится до 1 или 2 степени
● Операцию выполняют независимо от степени САК при агрессивной гематоме или наличии нескольких очагов кровоизлияний.
Наблюдение за пациентом
● Газовый состав крови, электролитный состав крови, развёрнутый общий анализ крови, ПВ при поступлении и ежедневно
● Осмолярность сыворотки и мочи, если нарушено выделение мочи
● Контроль Ht
● Рентгенография органов грудной клетки ежедневно до стабилизации состояния, т.к. у пациентов с САК повышен риск развития нейрогенного отёка лёгких. Осложнения
● Повторное САК наиболее часто происходит в первые 24 ч
● ЦВС
● Радиографический ЦВС обнаруживают на 30-70% ангиограмм, выполненных на 7 день после САК, тогда как симптоматический ЦВС наблюдают только у 20-30% пациентов
● Радиографический ЦВС возможен при отсутствии неврологического дефицита и наоборот
● ЦВС чаще развивается на 6-8 день после САК и почти никогда ранее 3 дня
● ЦВС — главная причина смертности и инвали-дизации у госпитализированных пациентов с САК
● Поздняя ишемия мозга (25-36%)
● Связана с ЦВС
● Развивается обычно на 4-14 день после САК, пик приходится на 7 сут
● У большинства пациентов с этим осложнением развивается инфаркт мозга либо летальный исход
● Гидроцефалия
● Частота острой гидроцефалии — 3-20%
● Острая гидроцефалия далеко не обязательно переходит в хроническую
● Ги-понатриемия вызвана либо избыточной секрецией АДГ, приводящей к увеличению ОЦК, либо секрецией натрийуретического гормона, приводящей к снижению объёма крови
● Аритмии как результат массивного выброса симпатомиметических веществ при САК
● Внутричерепное кровоизлияние — 20-40% случаев, внутрижелудочковое кровоизлияние — 15-35%, субдуральная гематома — 2-5%. Прогноз. Смертность к 30 дню с момента возникновения достигает 46%.
✎ См. также: Гематома субдуральная, Гематома жидуральная, Угнетение сознания
✎ Сокращения:
● САК — субарахноидальное кровоизлияние
● ЦВС -церебральный вазоспазм МКБ. 160 Субарахноидальное кровоизлияние Литература. Субарахноидальное кровоизлияние. Самойлов ВИ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990
Значения в других словарях
- кровоизлияние субарахноидальное — Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10-28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55-60 лет. Медицинский словарь