НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА РЕВМАТИЧЕСКАЯ
мед.
Ревматическая митральная недостаточность — неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП) во время систолы желудочков сердца, обусловленная рубцеванием и сморщиванием его створок при ревматическом процессе. Обычно сочетается с ревматическим митральным стенозом. Одновременно могут возникать ревматические поражения аортального клапана и трикуспидальная недостаточность вследствие вторичной дилатации правого желудочка (ПЖ). Частота. 26% больных пороками сердца ревматической этиологии. Патологическая анатомия
● В начальной стадии ревматического процесса разрушаются ткани створок митрального клапана, образуются краевые дефекты, в результате которых створки не смыкаются во время систолы ЛЖ
● В дальнейшем, при склеротической фазе ревматического процесса, укорачиваются и спаиваются сухожильные хорды, что приводит к ограничению подвижности чаще задней створки, образованию подклепанного стеноза
● Нередко спаиваются и комиссуры, образуя комбинированный митральный порок. Патологическая физиология
● При митральной недостаточности часть ударного объёма ЛЖ направляется назад (в ЛП) вместо движения вперёд — в аорту. Отсюда возникает повышение давления в ЛП и снижение сердечного выброса в аорту. Преднагрузка повышена в результате перегрузки объёмом, а посленагрузка уменьшена из-за сброса части крови в ЛП
● В начале болезни растяжение ЛП невелико, обратный заброс крови повышает давление в ЛП, вызывая симптомы сердечной недостаточности
● Со временем растяжение и объём ЛП могут значительно увеличиться, что может компенсаторно снизить давление наполнения ЛП до относительно физиологических величин
● После длительного периода компенсации наступает нарушение функции ЛЖ, что существенно снижает сердечный выброс.
.
❐ Клиническая картина
● В большинстве случаев у больных отмечают ревматический процесс в анамнезе (ранее перенесённые лихорадка, артралгии, стрептококковая инфекция и т.п.).
● Жалобы
● В стадии компенсации больные могут выдерживать значительную физическую нагрузку, не предъявляя никаких жалоб
● При снижении сократительной функции ЛЖ и развитии лёгочной гипертёнзии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений возникают одышка в покое и приступы сердечной астмы
● При снижении сократительной функции ПЖ появляются боли в правой подрёберной области, а также отёки на ногах.
● Внешний вид больных
● При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения отмечают акроцианоз
● При осмотре грудной стенки иногда выявляют сердечный горб
● При пальпации и визуально определяют сердечный толчок, смещённый влево и вниз (признак гипертрофии ЛЖ)
● Хорошо заметна пульсация сонных артерий.
● Перкуссия: границы сердца расширены во всех направлениях, но больше влево.
● Аускультация
● Систолический шум с максимальной точкой звучания на верхушке, проводимый в левую подмышечную
область и вдоль левого края грудины; шум более отчётлив, если больной лежит на левом боку
● Умеренный акцент II тона над лёгочной артерией
● Ослабление I тона
● Часто у верхушки сердца выслушивают глухой III тон, обусловленный быстрым наполнением ЛЖ большим объёмом крови из ЛП.
● Пульс и АД: в пределах нормы.
.
❐ Лабораторные исследования
● Увеличение СОЭ
● Повышение содержания СРВ
● Лейкоцитоз
● Высокие титры противострептокок-ковых AT. Специальные исследования
● Рентгенография сердца в 3-х проекциях
● Переднезадняя проекция: сердце расширено в размерах, больше влево; талия сердца отсутствует за счёт увеличения ЛП
● Первая косая проекция: контрастированный пищевод за счёт увеличения ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса
● Вторая косая проекция: тень сердца увеличена кзади (признак увеличения ЛЖ).
● ЭКГ
● Признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ
● При развитии лёгочной гипертёнзии появляются признаки гипертрофии ПЖ и правого предсердия
● Мерцание предсердий выявляют у 30-35% больных.
● Эхокардиоскопия
● Дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки, разнонаправленное движение утолщённых митральных створок во время диастолы и отсутствие их диастолического смыкания
● В двухмерном изображении: пролабирование створок клапана в ЛП и изменение подкла-панных структур
● Допплеровское сканирование выявляет аномальный ток крови в систолу из ЛЖ в ЛП
● Возможен кальци-ноз митрального клапана
● I степень: очаги кальцификации по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами
● И степень: кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо
● III степень: переход процесса кальцификации на фиброзное кольцо и окружающие структуры.
● Катетеризация сердца
● Давление в лёгочной артерии обычно повышено
● На кривой лёгочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана
● При вентри-кулографии видно, как контрастное вещество во время систолы ЛЖ заполняет полость ЛП.
.
❐ Дифференциальный диагноз
● Стеноз устья аорты
● Недостаточность трёхстворчатого клапана
● Функциональный систолический шум.
.
❐ Лечение:
✎ Диета: № 10
✎ Лекарственная терапия:
● Лечение активной фазы ревматизма — см. Лихорадка острая ревматическая
● Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин и др., см. Недостаточность сердечная)
● Диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон)
● Периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифе-дипин, дилтиазем), органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.)
● Антикоагулянты (малые дозы фенили-на, дикумарина — при появлении фибрилляции предсердий. Хирургическое лечение
● Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза
● Для замещения митрального клапана чаще всего применяют шаровые, малогабаритные дисковые, а также ксеноаортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом
● Госпитальная летальность при протезировании — 6-10%
● 5-летняя выживаемость — 75-90%, зависит от предоперационного состояния больных (в частности от степени кардиомегалии).
● Показания к операции
● Относительные — при II функциональном классе (при отсутствии жалоб в покое и появлении их при обычной физической нагрузке)
● Абсолютные — при III и IV функциональных классах (при непереносимости незначительных или любых физических нагрузок). Операция не противопоказана при активном ревматическом процессе.
● Противопоказание к операции — терминальная, дистрофическая стадия болезни (необратимые изменения в миокарде и других органах, особенно в печени).
● Послеоперационные осложнения
● Тромбоэмболии
● Инфекционный протезный эндокардит
● Паравальвулярные фистулы
● Тромбоз протеза
● Кальциноз биологического протеза.
● Послеоперационное ведение
● После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.) для поддержания ПТИ на уровне 60-65%
● После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят,
.
❐ Профилактика
● Борьба со стрептококковой инфекцией
● Выявление носителей
● Лечение стрептококковых носоглоточных инфекций антибиотиками
● Санация хронических очагов стрептококковой инфекции
● Предупреждение повторных ревматических атак
● Круглогодичная бициллинопрофилактика длительностью не менее 5 лет после последней ревматической атаки
● Превентивное назначение антибиотиков при проведении любых хирургических вмешательств.
.
❐ Синонимы
● Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана ревматического происхождения
● Ревматическая недостаточность митрального клапана
✎ См. также: Гипертёнзия лёгочная вторичная, Инфекция стафилококковая, Лихорадка острая ревматическая, Мерцание предсердий. Недостаточность митральная. Недостаточность сердечная, Отёк лёгких, Стеноз аортальный, Стеноз митральный Сокращения
● ЛЖ — левый желудочек
● ПЖ — правый желудочек
● ЛП — левое предсердие МКБ 105.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана
Значения в других словарях
- недостаточность митрального клапана ревматическая — Ревматическая митральная недостаточность — неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП) во время систолы желудочков сердца... Медицинский словарь