НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕЧНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ
мед.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — постепенно развивающееся необратимое нарушение функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса. Частота — 2,8 на 100000 населения. Этиология
● Преренальные факторы
● Стеноз почечной артерии
● Эмболия почечной артерии
● Тромбоз нижней полой вены
● Право-желудочковая недостаточность
● Ренальные факторы
● Хронический гломерулонефрит
● Хронический тубуло-интерстициальный нефрит
● Хронический пиелонефрит
● СКВ
● Сахарный диабет
● Амилоидоз
● Артериальная гипертёнзия
● Поликистоз почек
● Синдром Оморта
● Миеломная болезнь
● Новообразования
● Радиационный нефрит
● Постренальные факторы
● Длительная обструкция мочевыводящих путей (см. Гидронефроз).
✎ Генетические аспекты. Наследственные заболевания почек, вызывающие ХПН у детей и (реже) взрослых
● Синдром Олпорта (гломе-рулонефрит семейный с глухотой, нефрит наследственный семейный геморрагический, синдром отоокулоренальный) — наследственная болезнь, характеризующаяся гематурией, протеинурией, лейкоцитурией, тугоухостью или глухотой, иногда катарактой, шаровидной формой хрусталика, пигментным ретинитом и развитием в возрасте 16-35 лет почечной недостаточности; наблюдают только у мальчиков; наследуется по аутосомно-доминантному типу
● Ауто-ссмно-рецессивный поликистоз почек характерен для детей. Это редкое (1:10 000 новорождённых) заболевание, характеризующаяся поражением обеих почек и печени. При тяжёлых поражениях младенцы погибают вследствие гипоплазии лёгких. В возрасте 3-10 лет возникают признаки портальной гипертёнзии (варикозное расширение вен пищевода и желудка), гиперспленизм. Часто развивается почечная недостаточность
● Аутосомно-доминантный поликистоз почек характерен для взрослых (частота — 1:1 000). Регистрируют у 10% больных ХПН. Может протекать бессимптомно многие годы. Чаще всего проявляется в период зрелости. Симптомы обычно связаны с присоединением инфекции, мочекаменной болезнью, кровотечением.
Патоморфология. Морфологическая картина почки при ХПН зависит от основного заболевания, но чаще всего наблюдают замещение паренхимы соединительной тканью и сморщивание почки.
.
❐ Клиническая картина
● Неврологические симптомы (развиваются постепенно или внезапно)
● Сонливость
● Спутанность сознания
● Повышенная нервно-мышечная возбудимость.
● Сердечно-сосудистые симптомы (могут возникнуть внезапно)
● Артериальная гипертёнзия
● Застойная сердечная недостаточность
● Перикардит.
● Желудочно-кишечные расстройства (наблюдают очень часто)
● Анорексия
● Тошнота
● Рвота.
● Метаболические расстройства
● Неспецифические признаки (утомляемость, зуд, нарушения сна)
● Проявления специфических поражений (например, боли в костях при вторичном гиперпаратиреозе).
.
❐ Лабораторные исследования
● Общий анализ крови
● Признаки нормохромной нормоцитарной анемии
● Лимфопения
● Тромбоцитопения
● Снижение Ж.
● Время кровотечения увеличено.
● Биохимический анализ кровк
● Азотемия
● Повышение содержания креатинина
● Увеличение содержания мочевины <> Повышение концентрации аммиака <> Повышение содержания мочевой кислоты
● Гиперлипидемия (IV тип)
● Снижение концентрации активной формы витамина D
● Повышение концентрации ПТГ
● Повышение содержания глюкозы и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину
● Гиперфосфатемия
● Гипокалиемия (при полиурии)
● Гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипер-магниемия (в терминальной стадии)
● Повышение содержания сульфатов
● Гипокальциемия
● Ацидоз.
● Анализ мочи
● Протеинурия
● Цилиндрурия.
● Влияние лекарственных препаратов на результаты анализов: циметидин, триметоприм, цефазолин могут повышать концентрацию креатинина.
● Влияние заболеваний на лабораторные результаты: при ацетонемии концентрация креатинина в крови может возрастать. Специальные исследования
● Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
● Критерий необходимости консервативного лечения
ХПН — СКФ ниже 50 мл/мин. При этом в плазме крови повышается содержание креатинина (более 0,02 г/л) и мочевины (более 0,5 г/л)
● При фильтрации ниже 10 мл/мин наступает терминальная стадия ХПН, в которой необходимо применение диализа
● Клиренс эндогенного креатинина
● УЗИ: уменьшение размеров почек либо их увеличение с признаками поликистоза. Возможно обнаружение конкрементов, обструкции просвета мочеточника или внутреннего отверстия мочеиспускательного канала с расширением лоханки и чашечек
● КТ: определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований
● Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию их строения)
● Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии)
● Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены)
● Биопсия почек
● Радиоизотопная ренография. Во всех случаях характерна задержка выделения изотопа. При нарушении проходимости почечных артерий снижается первый подъём кривой (сосудистой фазы), а при стазе мочи на изотопной ренограмме отсутствует снижение кривой в третьей фазе (фазе экскреции).
.
❐ Лечение:
Тактика ведения
● Лечение основного заболевания.
● Симптоматическая терапия
● Антигипертензивные препараты
● Антибактериальные средства
● Лечение анемии
● Предупреждение почечной остеодистрофии
● Санаторно-курортное лечение.
● Почечная заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, пересадка почки) показана при СКФ менее 10 мл/мин, не поддающейся коррекции гиперкалиемии или ацидозе и перегрузке ОЦК.
● Диета
● В начальной стадии ХПН — диета № 7; при выраженной ХПН — диеты № 7а или 76. Больные, находящиеся на хроническом гемодиализе, получают диету № 7г. Принципы диеты
● Адекватное поступление калорий за счёт жиров и углеводов
● Снижение потребления белка до 0,6 г/кг (60% белков рациона — животные)
● Снижение потребления фосфора и магния (т.е. зерновых и бобовых продуктов, отрубей, рыбы, творога и т.д.)
● Ограничение жидкости для поддержания концентрации натрия в сыворотке в пределах 135-145 мЭкв/л
● Ограничение поваренной соли до 4 г/ сут
● При гиперкалиемии — ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель)
● Витаминотерапия (противопоказаны комплексные препараты, содержащие магний).
✎ Хирургическое лечение
● Операции, направленные на устранение постренальных причин ХПН
● При окклюзии почечных артерий может быть выполнена чрескожная баллонная ангиопластика, обходное шунтирование либо эндартерэк-томия с ангиопластикой
● В терминальной стадии: гемодиализ, перитонеальный диализ, аллотрансплантация почки. Лекарственная терапия — препараты выбора.
● В связи с тем, что при уремии характерна гипертриглице-ридемия, назначают гемифиброзил (600-1 200 мг/сут). Не рекомендуют приём клофибрата в связи с потенциальной токсичностью.
● При гипокалиемии, вызванной нарушением канальцевой секреции или приёмом диуретиков, — препараты калия.
● В связи с нарушением кальциевого обмена и развитием остеодистрофии необходимо длительное применение кальция глюконата (0,5-1,5 г 3 р/сут) и витамина D до 100 000 МЕ/сут, однако витамин D в больших дозах при гиперфосфатемии может вызвать кальцификацию внутренних органов. Для снижения уровня фосфатов в крови назначают альмагель по 1-2 ч.л. 4 р/сут (под контролем содержания кальция и фосфора в крови).
● При ацидозе в зависимости от его степени — натрия гидрокарбонат (100-200 мл 5% р-ра) в/в.
● При снижении диуреза — фуросемид или буметанид (буфенокс) в дозах, обеспечивающих полиурию.
● Для снижения АД — диуретические средства, например фуросемид 80-240 мг 2 р/сут или буметанид (буфенокс) 1-5 мг 2 р/сут, при отсутствии эффекта можно дополнительно назначить гидрохлортиазид по 50мг 2 р/сут. При стойкой артериальной гипертёнзии или отёках применяют другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная эссенциальная).
● Лечение анемии комплексное: тестостерона пропионат (для усиления эритропоэза) по 1 мл 5% масляного р-ра в/и ежедневно, препараты железа, фолиевая кислота, витамин В|Г При Ш 25% и ниже показаны переливания эритроцитной массы дробными дозами. При высоком риске кровотечения временного улучшения можно достичь переливаниями эри-троцитарной, тромбоцитарной массы или криопреципитата, введением десмопрессина (адиуретин СД) 0,3-0,4 мг/кг (до 20 мг) в 20 мл 0,9% р-ра NaCl в/в в течение 20-30 мин или конъюгированных эстрогенов 2,5-5 мг/сут внутрь.
● При сердечной недостаточности у больных с ХПН сердечные гликозиды применяют с осторожностью, в малых дозах, особенно при гипокалиемии.
● Антибиотики при ХПН следует применять осторожно: дозы пенициллина, ампициллина, метициллина, цепорина и суль-фаниламидов уменьшают в 2-3 р. Стрептомицин, мономицин, неомицин, полимиксин при ХПН даже в сниженных дозах могут вызвать неврит слухового нерва и другие осложнения. Производные нитрофуранов при ХПН противопоказаны.
● При лечении перикардита назначают небольшие дозы преднизолона.
.
❐ Осложнения
● Анемия
● Кровотечения
● Артериальная гипертёнзия
● Перикардит
● Кардиомиопатия
● Аритмии
● Застойная сердечная недостаточность
● Эндокардит
● Шок
● Генерализованные судорожные припадки
● Вторичный гипопаратиреоз
● Эутиреоидная гипоти-роксинемия
● Гиперпролактинемия
● Нарушения функций гипофиза, половых желез (аменорея, импотенция и гинекомастия)
● Лим-фоцитопения
● Почечная остеодистрофия (фиброзный остит и остеомаляция).
✎ Течение и прогноз: Гемодиализом и пересадкой почки продлевают жизнь больных и достигают реабилитации на годы. Отбор больных для этих видов лечения проводят специалисты центров гемоди-ализа и трансплантации органов.
.
❐ Профилактика
● Прежде чем возникнет ХПН, хронические заболевания почек могут длиться 2-10 лет и более. Этиологическая и патогенетическая терапия, проводимая в стадии, не сопровождаемой нарушениями почечных функЦий, может предотвратить развитие почечной недостаточности, привести к ремиссии или замедлить течение заболевание
● Важно своевременно начать лечение хирургических и урологических заболеваний, способных вызвать ХПН
(окклюзия мочевыводящих путей, стеноз почечных артерий)
● По возможности следует воздерживаться от применения нефротоксич-ных препаратов (особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и НПВС).
✎ См. также: Амилоидоз, Волчанка системная красная, Гидронефроз, Криз гипертензивный, Болезни гломерулярные, Миелома множественная, Нефропатия лекарственная, Нефросклероз, Недостаточность почечная острая, Пиелонефрит, Болезнь почек полики-стозная, Синдром Олпорта
✎ Сокращения:
● ХПН — хроническая почечная недостаточность
● СКФ — скорость клубочковой фильтрации МКБ. N18 Хроническая почечная недостаточность
Значения в других словарях
- недостаточность почечная хроническая — Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — постепенно развивающееся необратимое нарушение функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса. Медицинский словарь