АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА
мед.
Абсцесс головного мозга — отграниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции за пределами ЦНС; возможно одновременное существование нескольких абсцессов. Может возникать как осложнение повреждений черепа, часто симулирует опухоль головного мозга, но отличается более быстрым развитием (в течение нескольких дней или недель). Этиология и патогенез
● Наиболее частые возбудители — стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии, нокардии, грибы, токсоплазмы (чаще всего у ВИЧ-инфицированных), редко развивается при цистицеркозе мозга.
● 2 пути распространения инфекции — контактный и гематогенный
● Контактный
● Отогенные абсцессы (50% случаев) — распространение инфекции при средних отитах, мастоидитах. При этом абсцесс располагается в височной доле и мозжечке
● Вследствие гнойных заболеваний придаточных пазух носа (риногенные абсцессы), глотки, глазницы, ротовой полости
● Абсцессы, возникающие в результате проникающих повреждений черепа, при остеомиелите костей черепа, субдуральных эмпиемах
● Гематогенный (результат бактериемии)
● Метастатические абсцессы (источник — лёгочный абсцесс, пневмония, бронхоэктазы, инфекционный эндокардит, при ВПС синего типа со сбросом справа налево)
● Гнойные заболевания лёгких — вторая по частоте причина абсцессов (после отогенных абсцессов)
● Несоблюдение асептических условий при внутривенном введении ЛС
● Источник бактериемии не удаётся обнаружить в 20% случаев.
✎ Стадии: энцефалита, формирования полости некротического распада, инкапсуляции.
.
❐ Клиническая картина
● На стадии энцефалита и формирования полости некротического распада.
● Интоксикация (выражены гипертермия, озноб; общее тяжёлое состояние пациента).
● Менингеальный синдром (возникает при раздражении мозговых оболочек)
● Упорная диффузная головная боль — усиливается после напряжения, часто имеет пульсирующий характер
● Ригидность затылочных мышц
● Симптом Кёрнига — возникает часто
● Симптомы Брудзиньского (верхний, средний и нижний)
● Общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям.
● Нарушение сознания (вплоть до сопора и комы), возможны делирий, психомоторное возбуждение.
● Гипертензионный синдром вследствие отёка в зоне воспаления и вокруг неё (в результате повышается ВЧД)
● Диффузная интенсивная головная боль распирающего характера
● Тошнота и рвота на высоте головной боли
● Головокружение
● Брадикардия
● Отёк дисков зрительных нервов (исследование глазного дна).
● К моменту полного развития абсцесса с капсулой (через 4-6 нед) общеинфекционные симптомы обычно стихают, и состояние больного улучшается. В дальнейшем сохраняются:
● Внутричерепная гипертёнзия (дополнительный объём за счёт самого абсцесса), выраженная незначительно
● Очаговая симптоматика — эпилептические припадки, параличи и нарушения чувствительности разной локализации, нарушения полей зрения, афазия.
.
❐ Диагностика
● КТ или МРТ наиболее информативны (большинство пациентов получают лечение без бактериологического диагноза)
● Поясничная пункция противопоказана, поскольку может вызвать транстенториальное или височное вклинение. Бактерии высеваются менее чем в 10% случаев
● Поиск первичного источника инфекции (рентгенография органов грудной клетки, черепа для выявления переломов, синуситов различной локализации и т.д.)
● Анализ периферической крови — количество лейкоцитов может быть нормальным или незначительно повышенным (хорошее отграничение абсцесса от окружающих тканей). На ранней стадии — полинуклеарный лейкоцитоз, ядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ
● Бактериологическое исследование гноя, полученного путём пункции абсцесса
● Необходимо исключить первичную или метастатическую опухоль мозга, субдуральную эмпиему, инсульт, подострый или хронический менингит, хроническую субдуральную гематому.
.
❐ Лечение:
Тактика ведения. Необходимо решить вопрос о выборе метода лечения — консервативный или оперативный. Хирургическое лечение считают единственным тактически правильным методом, хотя бывают ситуации, когда приходится ограничиваться только лекарственным воздействием. Хирургическое лечение показано при сформировавшейся капсуле абсцесса (через 4-5 нед от первых признаков заболевания) и угрозе вклинения (по неотложным показаниям).
● Чрескожное дренирование абсцесса через трепанационное отверстие под контролем КТ. При необходимости процедура может быть проведена повторно. В случае глубоко расположенных абсцессов или абсцессов функционально значимых зон пункционную аспирацию с последующим введением антибактериальных препаратов считают единственным методом лечения.
● Трепанацию черепа применяют при больших или множественных абсцессах. Наиболее часто проводят операцию по удалению абсцесса вместе со сформированной капсулой. Операцию необходимо дополнять массивными дозами антибиотиков.
● Противопоказания к хирургическому лечению
● Неоперабельные множественные абсцессы (10% случаев)
● Абсцессы на ранних стадиях развития (стадия энцефалита)
● Глубокое расположение абсцесса (технические трудности, способные обусловить серьёзные послеоперационные осложнения).
.
❐ Консервативное лечение
● Антибактериальная терапия. Курс — 6-8 нед.
● Антибиотики и другие противомикробные средства следует назначать с учётом чувствительности микрофлоры (до получения результатов бактериологического исследования показано назначение антибиотиков широкого спектра действия)
● При поражении стрептококками и большинством анаэробных микроорганизмов — пенициллин G (бензилпенициллина натриевая соль) по 4 млн ЕД/сут в/в каждые 6 ч. Неэффективен в отношении Bacteroides fragilis
● Метронидазол 3 г/сут в/в: первая доза 15мг/кг, затем по 7,5 мг/кг через каждые 6 ч. Наиболее эффективен при отогенных абсцессах. Хорошо проникает через ГЭБ; степень проникновения в полость абсцесса зависит от свойств его капсулы. Метронидазол особенно эффективен против анаэробных микроорганизмов
● Левомицетин (при непереносимости метронидазола) — проникает через ГЭБ и в полость абсцесса.
● При подозрении этиологической роли золотистого стафилококка (при травматических абсцессах вследствие проникающих повреждений черепа, послеоперационных абсцессах [осложнение, трепанации черепа], метастатических абсцессах (например, при эндокардите), несоблюдении асептических условий внутривенного введения ЛС) дополнительно назначают нафциллин 12 г/сут в 4 приёма через каждые 6 ч; при непереносимости препаратов пенициллина или их неэффективности — ванкомицин.
● Если возбудители — грамотрицательные микроорганизмы, наиболее эффективны цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон или цефотаксим), также показанные при инфицировании золотистым стафилококком (в большинстве случаев нечувствителен к препаратам пенициллинового ряда).
● У пациентов с ВИЧ-инфекцией абсцесс наиболее часто обусловлен Toxoplasma gondii, назначают сульфадиазин (сульфазин) 2-6 г/сут и пириметамин (хлоридин) 25-50 мг/сут.
● Поддерживающая терапия (по показаниям)
● Коррекция дегидратации, нарушений электролитного баланса (осторожно при отёке мозга!)
● Дифенин 300-500 мг/сут до разрешения абсцесса или на более длительное время для профилактики судорог
● При отёке мозга — маннитол (маннит) 0,25-0,50 мг/кг в/в, дексаметазон 4 мг в/в каждые 4 ч.
● Меры предосторожности
● Обильное щелочное питьё позволяет предупредить развитие кристаллурии при лечении сульфадиазином (сульфазин)
● При ХПН дозу препаратов пенициллина следует снизить
● Необходимо контролировать концентрацию дифенина в сыворотке крови
● Концентрация пириметамина (хлоридина) при лечении токсоплазмоза может приближаться.к токсической. Следует помнить о возможности развития дефицита фолиевой кислоты; при необходимости назначают лейковорин (кальция фолинат) в дозе 5-15 мл/сут.
.
❐ Осложнения
● Транстенториальное или височное вклинение. При этом наблюдают прогрессивное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики (гипертензионный синдром)
● Прорыв абсцесса в желудочки мозга и субарахноидальное пространство
● Осложнения со стороны операционной раны
● Рецидив абсцесса (при недостаточно радикальном его удалении).
.
❐ Течение и прогноз
● При ранней диагностике и соответствующем лечении летальность менее 20%, при множественных абсцессах — 25%. При отсутствии лечения в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Послеоперационная летальность — 20-30%
● При инкапсуляции абсцесса продолжительное время (иногда в течение нескольких лет) пациент предъявляет жалобы на головные боли и общую слабость
● Смерть наступает от прорыва гноя (либо в желудочки с развитием гнойного вентрикулита, либо в подпаутинное пространство), резкого повышения ВЧД или вклинения мозга
● У части больных после операции сохраняются стойкие очаговые неврологические нарушения
● После операции необходимо контрольное обследование — КТ или МРТ.
✎ См. также: Отит средний острый, Эмпиема субдуральная, Менингит бактериальный
✎ МКБ: G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулёма
✎ Примечания:
● Вклинение мозга — грыжевидное выпячивание участка головного мозга или твёрдой мозговой оболочки в естественные отверстия костей черепа (например, в большое затылочное), развивающееся в результате резкого повышения ВЧД (при отёке, абсцессе, опухоли мозга и т.д.)
● Гнойный вентрикулит — воспаление стенок желудочков головного мозга, характеризующийся резким ухудшением общего состояния; фебрильной температурой тела, угнетением сознания до комы; грубый менингеальный синдром, наличие гноя в СМЖ при пункции. Нередко заканчивается летальным исходом.
Значения в других словарях
- Абсцесс головного мозга — (abscessus cerebri) Абсцесс, формирующийся в тканях головного мозга в результате попадания в них возбудителей гнойной инфекции из других очагов или при черепно-мозговой травме. Медицинская энциклопедия
- абсцесс головного мозга — Абсцесс головного мозга — отграниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции за пределами ЦНС; возможно одновременное существование нескольких абсцессов. Медицинский словарь