ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
мед.
Нередко при объективном осмотре у больного выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной железе. В этом случае следует подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что единичные узлы щитовидной железы в большинстве случаев доброкачественны). Рак щитовидной железы обнаруживают при аутопсии у 5% больных с отсутствием указаний на заболевание щитовидной железы. Однако смерть от рака щитовидной железы наступает редко (в США примерно 1 200 человек ежегодно). Эти наблюдения объясняют особенностями рака щитовидной железы: обычно опухоль бывает безболезненной и редко метастазирует.
Оценка узла в щитовидной железе
● Возраст пациента
● У детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев
● Узлы, возникшие во время беременности, обычно доброкачественные
● У лиц старше 40 лет частота регистрируемых раковых узлов возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие.
● Пол пациента
● Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин
● Подозрения на малигнизацию узла чаще подтверждают у мужчин.
● Наследственность и рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, например
● Папиллярная карцинома (* 188550, мутация гена D10S170, 10qll-ql2, R)
● Фолликулярная карцинома (188470, R)
● Медуллярная карцинома (#155240, мутация онкогена RET, 10qll.2,R).
● Лучевое воздействие
● Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5-10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (например, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкена)
● Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию
● У облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10-12 лет
● У облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20-25 лет
● Если железа была, облучена у взрослого, латентный период до образования опухоли — около 30 лет.
● Характеристика узла.
● Консистенция
● Злокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но иногда раковые ткани дегенерируют в кисты и становятся мягкими
● Мягкие узлы чаще доброкачественные; длительная аденоматозная гиперплазия (доброкачественного характера) может сочетаться с кальцификацией узла.
● Инфильтративное врастание узла в окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не имеет признаков инфильтративного роста и выглядит как доброкачественный узел.
● Вероятность малигнизации при одиночных узлах — 20%, при множественных узлах — 40%.
● Признаки роста. При внезапном возникновении либо неожиданно быстром росте узлов следует заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в ранее существовавший узел (например, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к его внезапному увеличению, но оно почти всегда сопровождается болью.
● Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает малигнизацию. У детей более 50% случаев впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.
● Состояние голосовых связок
● Паралич голосовой связки на стороне узла — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв
● Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель следует осмотреть путём прямой ларингоскопии
● Обследование следует повторить после операции при появлении осиплости.
.
❐ Диагностика
● Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественных
опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны менее 1 % тиреоидных опухолей.
● Титр AT к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных AT не исключает онкологического диагноза.
● Содержание тирокальцитонина повышено у больных медуллярным раком щитовидной железы.
● Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя либо радиоактивный йод, либо ИтТс.
● Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нор: мальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холодными
● Приблизительно 20% холодных узлов — опухоли. Около 40% опухолей может накапливать изотоп
● Радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных.
● Изотопы 1231 и |251 дают меньшую лучевую нагрузку, чем Ш1, поскольку имеют меньший период полураспада. У них нет преимуществ перед 13|1 в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов.
● Щитовидная железа способна накапливать 99тТс, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоны
● Узлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к WmTc
● Опухоли могут захватывать "Тс из-за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы
● 99mТс даёт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его использование не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.
● УЗИ
● даёт представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме. Можно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные, либо как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов)
● способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования
● позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.
● Пункционная биопсия — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Наилучшим методом считают комбинацию стержневой биопсии или биопсии толстой иглой с пункционной биопсией тонкой иглой.
● Стержневая биопсия
● Специальной иглой (например, Vim-Silverman или Tru-Cut), получают цилиндр (стержень) ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое исследование
● Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли, однако вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений.
● Биопсия толстой иглой
● Аспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к игле
● Осложнений меньше, чем при стержневой биопсии
● Аспирация тонкой иглой
● Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; исследуют отдельные клетки и их скопления
● Метод достаточно точен и специфичен в диагностике опухолевых поражений щитовидной железы. Осложнений не вызывает.
Принципы хирургического лечения
● Хирургическое удаление — основной метод лечения рака щитовидной железы
● Объём операции определяют гистологический тип опухоли, её агрессивность и распространённость. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли
● Необходимо срочное гистологическое исследование удалённого узла (до завершения операции)
● В некоторых случаях экстренное гистологическое исследование подтверждает доброкачественность удалённого участка, а проведённые позднее исследования фиксированных срезов выявляют папиллярную или фолликулярную карциному. В таком случае объём повторной операции зависит от биологической агрессивности опухоли
● Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), следует полностью удалить долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долю
● Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия
● Резекция лимфатических узлов, расположенных по ходу внутренних яремных вен. Профилактическое удаление неизменённых узлов неэффективно
● Во время операции следует выделить паращитовидные железы и возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение паращитовидной железы, её следует реимплантировать в скелетную мышцу
● Частота осложнений (особенно гипопаратиреоз) после тотальной тиреоидэктомии значительно выше, чем после субтотальной тиреоидэктомии.
● Лечение в зависимости от биологической агрессивности новообразований щитовидной железы. Среди больных с высокодифференцированными опухолями щитовидной железы выделяют:
● Группа малого риска; женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком Даже при значительном поражении обеих долей опухолью одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и при субтотальной тиреоидэктомии. Остаток щитовидной железы разрушают после операции, назначая 131I
● После операции — пожизненный приём препаратов гормонов щитовидной железы (в т.ч. для подавления секреции ТТГ).
● Группа среднего риска: женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, поражённые фолликулярной карциномой
● Показана тотальная тиреоидэктомия, т.к. после субтотальной тиреоидэктомии отмечена большая частота рецидивов
● После операции проводят контрольное радиоизотопное сканирование. При выявлении участка, накапливающего изотоп, назначают |3Ч
● Показана пожизненная заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
● Группа высокого риска: женщины старше 50 лет и мужчины старше 40 лет с папиллярной или фолликулярной карциномой
● Опухоли гораздо агрессивнее. Операция выбора -тотальная тиреоидэктомия
● Необходимо удаление всех
увеличенных лимфатических узлов
● Остатки ткани железы (выявляют сканированием) разрушают с помощью 13Ч. Пожизненная заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
ТИПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Рак щитовидной железы чаще определяют в виде одиночного узла, реже — в виде множественных узелков либо опухолевидного образования в области шеи. В некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы сдавления трахеи и пищевода (например, диспноэ, дисфагия) или боль.
Папиллярная карцинома
● Общие сведения
● Папиллярную карциному выявляют в 80% случаев рака щитовидной железы у детей и в 60% — у взрослых
● 50% больных моложе 40 лет
● Женщины болеют в 2 раза чаще. Большинство больных с папиллярной карциномой ранее подвергались облучению
● После лечения число рецидивов невелико, особенно у больных молодого возраста с небольшими первичными опухолями
● Характеристика
● Характерен медленный рост опухоли. Метастазы в регионарные лимфатические узлы — у 50% пациентов. Гематогенные метастазы — менее чем у 5%
● Размеры опухоли очень вариабельны: от скрытых (менее 1,5 см в диаметре) до значительных (поражает одну или обе доли)
● У 40% пациентов опухоль имеет многоочаговый характер
● Опухоли хорошо отграничены или отграничены слабо и прорастают в прилегающие ткани
● Прогноз
● Наиболее благоприятен при скрытых и хорошо инкапсулированных карциномах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20-летняя выживаемость больных — >90%
● Прогноз неблагоприятный при плохо инкапсулированной и прорастающей в окружающие ткани опухоли. 20-летняя выживаемость — <50%
● Неблагоприятный прогноз также у больных старше 40 лет.
Фолликулярная карцинома
● Общие сведения
● Фолликулярную карциному (25% случаев рака щитовидной железы) часто регистрируют в областях, эндемичных по йоддефицитному зобу
● Поражает женщин в 2 раза чаще
● Вероятность заболевания увеличивается в возрасте старше 40 лет
● Характеристика
● Опухоль гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы, часто функционирует как эндокринная железа, захватывая йод по ТТГ-зависимому типу
● Опухоль растёт медленно и обычно унифокальна (представлена одним узлом). Карцинома диссеминирует гематогенным путём. Она редко поражает лимфатические узлы (исключение составляют опухоли, врастающие в окружающие ткани, в т.ч. паращитовидные железы)
● Иногда в тканях фолликулярной карциномы обнаруживают цилиндрические клетки, характерные для папиллярной карциномы. В таких случаях биологические особенности опухоли аналогичны папиллярной карциноме
● Прогноз
● Фолликулярная карцинома злокачественнее папиллярного рака; процесс часто распространяется в кости, лёгкие и печень. 10-летняя выживаемость — 50%
● При отсутствии метастазов прогноз хороший: 20-летняя выживаемость — >80%
● При значительной диссеминации опухоли 20-летняя выживаемость после операции — <20%. Медуллярная карцинома
● Общие сведения
● Медуллярная карцинома (5% случаев рака щитовидной железы) происходит из парафолликулярных клеток (С-клеток) щитовидной железы
● Чаще возникает спорадически, но может иметь наследственный характер (20%). Спорадическая форма обычно протекает в виде единичного поражения. Наследственная форма — самостоятельное заболевание либо составная часть семейного полиэндокринного аденоматоза типа II (синдрома Сиппла — сочетание медуллярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы)
● Характеристика
● Местное (по лимфатическим сосудам) и отдалённое (гематогенное) распространение наблюдают чаще, чем при фолликулярной карциноме
● Медуллярная карцинома имеет гиалинизированную строму и окрашивается подобно амилоиду. Одному виду опухоли свойственны агрессивный, стремительный рост, быстрое распространение и ранние метастазы; другой — медленные рост и прогрессирование, несмотря на метастазы
● Опухоль часто вырабатывает кальцитонин, реже — другие гормоны
● Прогноз хуже, чем при папиллярной или фолликулярной карциномах, и зависит от стадии опухоли при первоначальном выявлении
● При 1 стадии опухоли 20-летняя выживаемость составляет 50%
● При 2 стадии дольше 20 лет живут менее 10% больных
● Смерть обычно наступает от метастазов в жизненно важные органы
● Семейный полиэндокринный аденоматоз может быть полностью излечен путём тотальной тиреоидэктомии, если диагноз и лечение проведены до появления клинических признаков опухоли. Анапластическая карцинома
● Общие сведения
● Анапластическая карцинома щитовидной железы составляет менее 10% всех опухолей щитовидной железы
● Поражает больных старше 50 лет
● Характеристика
● Анапластические карциномы состоят из мелких, гигантских или веретенообразных клеток
● Обычно опухоли возникают из ранее существовавших хорошо дифференцированных тиреоидных опухолей (например, фолликулярных)
● Опухоли отличаются чрезвычайной злокачественностью: быстро врастают в соседние органы (трахею, пищевод) и рано метастазируют лимфогенным и гематогенным путями. В момент обнаружения эти опухоли обычно неоперабельны
● Прогноз
● Фатальный исход наступает в течение нескольких месяцев (независимо от методов лечения)
● Если лечение оказалось успешным, следует заподозрить диагностическую ошибку (например, имелась не анапластическая карцинома из мелких клеток, а лимфома). Лимфосаркома (лимфома)
● Общие сведения. Лимфосаркома (менее 1 % всех опухолей щитовидной железы) поражает преимущественно женщин старше 50 лет
● Характеристика
● Морфологически опухоли состоят из клеток небольших размеров, поэтому обычными гистологическими методами их трудно отличить от анапластической карциномы из мелких клеток. Дифференциация возможна при электронной микроскопии
● Опухоль может либо первично возникнуть в щитовидной железе, либо быть частью генерализации лимфосаркоматозного процесса
● Локальная опухоль хорошо поддаётся лучевой терапии. При генерализации лимфосаркомы необходимо систематическое применение химиотерапевтических препаратов
● Прогноз зависит от клеточного типа опухоли и характера поражения.
✎ Лечение: в зависимости от типа опухоли. При папиллярной, фолликулярной и медуллярной карциномах обычно
применяют сочетание операции, терапии тиреоидными гормонами и радиоактивным йодом. При анапластической карциноме лечение в основном паллиативное. Для уменьшения обструкции проводят оперативное лечение, а химиотерапия может отдалить летальный исход.
● Операция
● При папиллярной карциноме небольших размеров, ограниченной одним участком щитовидной железы, часто применяют удаление поражённой доли и перешейка
● При фолликулярной карциноме и более распространённых папиллярных опухолях обычно проводят субтотальную тиреоидэктомию; оставляют небольшой участок ткани, связанный с капсулой (для сохранения паращитовидных желез). При этой обширной операции выше вероятность осложнений (гипопаратиреоз), но возможность последующего рецидивирования опухоли невелика.
● Подавляющая терапия. Многие виды рака щитовидной железы растут быстрее при стимуляции ТТГ, поэтому выработку ТТГ подавляют максимально высокой (но не вызывающей гипертиреоза) дозой L-тироксина.
● Лечение радиоактивным йодом. Фолликулярные карциномы часто накапливают радиоактивный йод, а во многих случаях папиллярного рака находят некоторое количество фолликулярных элементов
● Радиоизотопное сканирование с помощью 131I после оперативного удаления нормальной ткани щитовидной железы позволяет выявить функционирующие метастазы, которые можно подавить 131I
● Радиоактивный йод применяют для подавления оставшейся после субтотальной тиреоидэктомии нормальной ткани щитовидной железы, что позволяет диагностировать метастатическую опухоль при последующих сканированиях.
✎ Диета:. Следует избегать дефицита йода (йодированная соль, морская капуста).
✎ См. также: Аденоматоз полиэндокринный семейный, Опухоль, лучевая терапия, Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения, Опухоль, стадии МКБ
● С73 Злокачественное новообразование щитовидной железы
● D09.3 Карцинома in situ щитовидной и других эндокринных желез
● D34 Доброкачественное новообразование щитовидной железы Литература. Рак щитовидной железы. Пачес АИ, Пропп РМ. М.: Центр внедрения достижений науки и техники "Москва", 1995
Значения в других словарях
- опухоли щитовидной железы — Нередко при объективном осмотре у больного выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной железе. В этом случае следует подозревать злокачественную опухоль (несмотря на... Медицинский словарь