ХОЛЕЦИСТИТ ОСТРЫЙ
мед.
Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота — см. Холангит.
✎ Классификация:
● Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками
● Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство
● Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря. Этиология
● В 90-95% случаев развивается при обструкции протока камнем
● Бескаменный холецистит возникает вторично при саль-монеллёзе, сепсисе и травме.
.
❐ Патоморфология
● Отёк стенки жёлчного пузыря
● Кровоизлияния в подслизистую оболочку
● Изъязвления подслизистой оболочки
● По-лиморфноядерная инфильтрация стенки.
.
❐ Клиническая картина
● Коликообразная боль (печёночная колика)
● Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области
● Иррадии-рует в спину около нижнего угла правой лопатки, правую надключичную область, правую половину шеи
● Возникает часто после еды, особенно после жирной, острой, пряной пищи, употребления алкоголя, эмоциональных переживаний.
● Лихорадка.
● Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.
● Симптом Мёрфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.
● Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера).
● Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера).
● Симптом де Мюссй-Георгиевского (френикус-симптом) -болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключичнососцевидной мышцы.
● Симптом Щёткина-Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс висцеральной или париетальной брюшины (перитонит).
● Желтуха (у 20% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями или отёком.
● При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).
.
❐ Диагностика
● Анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
● Биохимический анализ крови: повышено содержание сывороточной ЩФ в 23% случаев, билирубина — в 45%, ACT -в 40%, амилазы — в 13%
● Анализ мочи без характерных изменений. При обтурационной желтухе в моче появляется билирубин, при полной обтурации — исчезает уробилин
● Рентгенография малоинформативна. Большинство камней жёлчного пузыря рентгенонегативно и состоит из холестерина, 10-15% камней жёлчного пузыря содержит достаточно кальция для контрастирования на рентгеновских снимках
● УЗИ жёлчного пузыря: выявляют наличие камней, определяют размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого жёлчного пузыря
● Радиоизотопное сканирование. При отсутствии визуализации жёлчного пузыря при радиоизотопном сканировании после внутривенного введения иминодиуксусной кислоты предполагают обструкцию пузырного протока
● ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки для дифференциальной диагностики.
.
❐ Дифференциальный диагноз
● Перфоративная или пенетрирую-щая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки
● ИМ
● Панкреатит
● Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
● Правосторонняя нижнедолевая пневмония
● Острый аппендицит
● Гепатит
● Инфекционные заболевания.
.
❐ Лечение:
✎ Диета:. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза
● Через 5-10 дней назначают диету № 5а
● При исчезновении всех острых явлений через 3-4 нед — переход на диету № 5. Консервативное лечение
● Постельный режим
● Спазмолитики
● Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому
● Внутривенное введение жидкостей и назогастральное удаление содержимого кишечника в течение 24-48 ч
● В период ремиссии — растворение холестериновых камней для профилактики хронизации процесса. Препараты выбора — урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) и хеноде-зоксихолевая кислота (хенофалк). При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% можно ожидать их растворения через 12-24 мес
● Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем жёлчном пузыре, мелких камнях (<3 см) и отсутствии симптомов острого состояния. Хирургическое лечение
● Выполняют холецистэктомию. Операции различают по сроку выполнения
● Срочные операции проводят в течение 72 ч с начала заболевания
● Отсроченные операции проводят приблизительно через 6 нед консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксика-ционная, инфузионная терапия).
● Предпочтительнее раннее оперативное лечение острого холецистита
● Экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом
● Срочную операцию (1-2 сут наблюдения и консервативного лечения) проводят больным с сохраняющейся на фоне консервативной терапии симптоматикой
● Плановую операцию выполняют в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита.
● Холецистэктомия
● При отсутствии выраженного воспаления пузырную артерию и пузырный проток выделяют, перевязывают и пересекают в начале операции. При выполнении
холецистэктомии от дна артерию и проток пересекают после отделения жёлчного пузыря от печени
● Рентгенографию общего жёлчного протока с контрастированием через пузырный проток (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий жёлчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии
● Холецистэктомию можно выполнить традиционным методом (во время лапаротомии) и при помощи лапароскопичес-кой техники
● Холецистостомия — метод выбора при лечении тяжёлых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпрессии желчевыводящих путей. Вскрывают дно жёлчного пузыря, удаляют жёлчь и камни. В жёлчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной жёлчи. При лапароскопической холецистостомии жёлчный пузырь дренируют пункционно.
.
❐ Осложнения
● Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря
● Перфорация
● Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса
● В свободную брюшную полость -летальность 25%
● В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок). Миграция в просвет кишечника большого камня может вызвать его обструкцию (желчнокаменная непроходимость)
● Эмфизематозный холецистит развивается под влиянием метаболитов газообразующих бактерий (клостридий) в просвете и стенке жёлчного пузыря
● Постхолецистэктомический синдром — боль в животе, сохраняющаяся после холецистэктомии. Причина — первоначально неверный или неполный диагноз. Обычно боль вызвана основной патологией (например, патология поджелудочной железы, камни общего жёлчного протока).
✎ См. также: Болезнь желчнокаменная, Холангит, Холецистит хронический
.
✎ МКБ: ..............................................................
● К80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом
● К80.4 Камни жёлчного протока с холециститом
● К81.0 Острый холецистит Литература. Острый холецистит. Тактика и методы лечения. Шойхет ЯН, Устинов ГГ. Барнаул, 1997
Значения в других словарях
- холецистит острый — Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота — см. Холангит. Классификация — Острый катаральный холецистит... Медицинский словарь