ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
мед.
Хронический холецистит — хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.
Частота — см. Холангит. Преобладающий пол — женский (2:1). Этиология
● Жёлчные камни — 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху, а обструкция панкреатического протока — панкреатит
● Сладж пузырной жёлчи — вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, который при УЗИ обнаруживают в виде пластов, иногда вызывает холецистит, обструкцию общего жёлчного протока или панкреатит. Развивается у большинства беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов, сильно похудевших за короткий промежуток времени
● Бескаменный холецистит — 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря
● Бактерии обычно не служат пусковым механизмом, но играют важную роль в развитии осложнений (например, эмпиема и восходящий холангит). При эмфизематозном холецистите за начало процесса и развитие осложнений ответственны, вероятнее всего, клостридии
● Опухоли и стриктуры общего жёлчного протока обычно связаны с холангитом и панкреатитом
● Ишемия может быть причиной у больных с сахарным диабетом, но наблюдают редко.
.
❐ Факторы риска
● Операции на сердце
● Травма живота
● Паразитарная инвазия жёлчных протоков
● Жёлчные камни
● Быстрое поху-дание
● Длительное парентеральное питание
● Беременность. Патоморфология
● Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря
● Инфильтрация воспалительными клетками.
✎ Клиническая картина и классификация
● Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго.
● Диспептическая хроническая форма
● Чувство тяжести в эпигастральной области
● Изжога
● Метеоризм
● Неустойчивый стул
● Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.
● Болевая хроническая форма
● Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки
● Слабость, недомогание, раздражительность.
● Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма
● Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области.
● Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.
● Тошнота, рвота.
● Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Орт-нера, Боаса, Мерфи
● Болевая точка Боаса — болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка
● Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья
● Симптом Ортнера — болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги
● Симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) -- болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
● Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более.
● После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.
● Прочие формы
● Стенокардическая — у пожилых людей с ИБС
● Синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.
Лабораторные исследования
● Общий анализ крови — лейкоцитоз с нейтрофилёзом, увеличение СОЭ
● Общий анализ мочи — положительная реакция на билирубин
● Биохимический анализ крови -повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, утлутамил-транспептидазы, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина
● Пузырная жёлчь
● Калькулёзный холецистит — повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липид-ного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия
● Некалькулёзный холецистит — кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфе-раз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты. Специальные исследования
● Рентгенологическое исследование
● 20% жёлчных камней рентгенонегативны
● При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках
● Эмфизематозный холецистит -газ в просвете жёлчного пузыря
● УЗИ — утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), увеличение объёма, в просвете пузыря -густой секрет (сладж), вокруг него — жидкость
● Пероральная холе-цистография
● Применяют для диагностики жёлчных камней у пациентов без желтухи
● Противопоказана больным с острым холециститом
● Обязательное условие — отсутствие патологии кишечника и печени
● КТ
● Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ
● Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря
● Тест с иминодиацетиловой кислотой во время острого приступа
● Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков
● Чрескожная чреспечёночная холангиография — оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы
● Лапароскопия
● Лапаротомия — в случае сомнений в диагнозе после проведения менее инвазивных методов исследования.
.
❐ Дифференциальный диагноз
● Гепатит
● Панкреатит
● Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
● ИБС
● Рак жёлчного пузыря
● Пневмония
● Острый аппендицит
● Мочекаменная болезнь.
.
❐ Лечение:
✎ Режим:
● Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой
● Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, продолжающейся более б ч, признаками выраженной интоксикации, желтухой.
✎ Диета: — стол № 5 по Певзнеру
● Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения
● Кратность приёма пищи — 5-6 р/сут небольшими порциями. Лекарственная терапия
● Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях).
● Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).
● Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) — по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более.
● Антибиотики
● Ампициллин 4-6 г/сут
● Цефазолин 2-4 г/сут
● Гентамицин 3-5 мг/кг/сут
● Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут. Хирургическое лечение
● Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия
● Лапароскопические операции
● Холецистостомия
● Холецистэктомия
● Открытые операции
● Холецистостомия
● Холецистэктомия: от шейки, от дна. Альтернативные методы
● Прямое контактное растворение камней показано только для небольшой части пациентов, т.к. высока частота рецидивов
● Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода
● Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной — роль этой методики неясна, и в настоящее время она находится на стадии изучения.
.
❐ Осложнения
● Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита
● Холангит
● Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночно-го холестаза
● Вторичный билиарный цирроз печени
● Панкреатит
● Непроходимость кишечника, вызванная жёлчными камнями
● Абсцесс печени
● Жёлчно-тонкокишечный свищ
● Рак жёлчного пузыря.
.
❐ Течение и прогноз
● Прогноз благоприятный. Смерть во время обострения хронического холецистита обусловлена чаще всего ИБС, перитонитом
● Жёлчные камни обычно обусловливают повторное возникновение симптоматики в течение 3-6 мес после первого эпизода
● После холецистэктомии камни могут образовываться в жёлчных
протоках.
Особенности холецистита у пожилых
● Диагностика затруднена
● Больший риск развития осложнений
● Более высокий уровень смертности после холецистэктомии.
✎ См. также: Болезнь желчнокаменная, Желтуха, Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных протоков, Холангит, Холецистит острый МКБ
● К80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом
● К80.1 Камни жёлчного пузыря с другим холециститом
● К81 Холецистит
● К81.8 Другие формы холецистита
Значения в других словарях
- холецистит хронический — Хронический холецистит — хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней. Частота — см. Холангит. Преобладающий пол — женский (2:1). Медицинский словарь